Die Onychomykose bzw. die Pilzinfektion des Nagels macht 50 % der Erkrankungen der Nageleinheit aus, die in der klinischen Praxis vorkommen. Populationsbasierte Studien deuten darauf hin, dass ihre Prävalenz in den unterschiedlichen geografischen Regionen variiert; sie liegt bei 4 % in Europa und fast 19 % in Südamerika. [1] Zwar sind in den meisten geografischen Gebieten Dermatophyten wie T. rubrum und T. interdigitale für die Mehrheit der Onychomykosen verantwortlich; in einigen Regionen wie Afrika und dem Nahen Osten werden diese jedoch möglicherweise durch Hefen wie C. albicans und C. parapsilosis verursacht. Nichtdermatologische Schimmelpilze wie Neoscytalidium, Aspergillus und Fusarium sind nur für eine Minderheit der Fälle verantwortlich.

• Die Behandlungsergebnisse hängen von einer Vielzahl von Faktoren ab, dazu gehört auch der verursachende Erreger. [2]
• Darüber hinaus stellt die Wirkstoffresistenz nach der Exposition gegenüber einem antimykotischen Wirkstoff, sowohl primär (intrinsisch) als auch sekundär (erworben), ein Problem dar, das immer besorgniserregender wird.
• Bei der Onychomykose handelt es sich um eine Pilzinfektion, die in erster Linie durch Hautpilze ausgelöst wird, von denen ursprünglich angenommen wurde, dass sie als planktonartige Organismen in der Umwelt vorhanden sind; die neuesten Entwicklungen in der Mikrobiologie deuten jedoch darauf hin, dass Pilze auch Biofilme bilden können. Bei diesen handelt es sich um komplexe ortsfeste mikrobielle Gemeinschaften, die über eine extrazelluläre Matrix irreversibel mit den Epitheloberflächen verbunden sind.
• Die extrazelluläre Matrix dient auch als schützende Barriere für die Organismen innerhalb des Biofilms.
• Was die Behandlung anbetrifft, so ist der Biofilm überraschend resistent gegen Beschädigungen und stellt möglicherweise eine persistierende Infektionsquelle dar, die für die Resistenz gegen Antimykotika bei der Onychomykose verantwortlich sein könnte.
• Zu den klinischen Faktoren, die mit der Onychomykose assoziiert sind, gehören der prozentuale Befall des Nagels, der Befall des Nagelmonds, das Vorhandensein von gelben Dys- und Hyperkeratosen, das verursachende Dermatophytom sowie das Vorliegen eines Luftspalts zwischen Nagelplatte und Nagelbett.

• Bei der Behandlung der Onychomykose wird eine Vielzahl von unterschiedlichen Behandlungsstrategien angewendet.
• Zwar werden medikamentöse Therapien mit sowohl topischen als auch systemischen Wirkstoffen am häufigsten angewendet, doch könnten auch physikalische/chemische Methoden von gewissem Nutzen sein.
• Diese umfassen die Abrasion der Nagelplatte, das Abkratzen der Nageloberfläche, das mechanische Debridement, die Mikroporation sowie die Anwendung von keratolytischen Wirkstoffen und Penetrationsförderern.
• Gerätebasierte Methoden wie die photodynamische Therapie, Laser und Iontophorese werden ebenfalls eingesetzt.
• Die Heilung kann entweder als myko-statisch oder als vollständig angesehen werden, und üblicherweise sind die Raten für erstere höher als für letztere.
• Bei der Behandlung mit Antimykotika tritt typischerweise in 20-25 % der Fälle ein Therapieversagen auf, und die Rezidivrate beträgt bis zu 50 %.

• Es sind mehrere Studien zu neuen oralen Wirkstoffen im Gange.
• Ein solches Molekül ist VT-1161, ein Inhibitor des fungalen CYP51 in Form eines Tetrazols, der die Produktion von Ergosterol hemmt.
• VT-1161 weist ein breites Wirkungsspektrum sowohl gegen Dermatophyten als auch gegen Candidaspezies auf. [3]
• In einer Studie der Phase IIb wurde in 32-40 % der Fälle eine vollständige Heilung festgestellt, eine myko-statische Heilung trat in 61-72 % der Fälle ein und die Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen war gering.
• Fosravuconazol-L-Lysinaethanol ist ein neues Triazol, das sich in Phase III der Entwicklung befindet.
• Dieser Wirkstoff war nach einer Behandlung über 48 Wochen bei fast 60 % der Patienten mit einer vollständigen Heilung und bei 82 % mit einer myko-statischen Heilung verbunden. [4]
• Was die Formulierungen anbetrifft, so werden derzeit mehrere neue chemische Strategien erforscht, bei denen chemische Verbindungen, mit denen das Eindringen der Wirkstoffe durch den Nagel gefördert werden soll, in eine topische Formulierung einbezogen werden.
• Z. B. sollen so genannte Nano-Formulierungen für ein tieferes Eindringen in den Nagel, eine höhere Stabilität des aktiven Wirkstoffs und eine verlängerte Abgabedauer des Wirkstoffs sorgen.
• Eine solche Formulierung ist MOB015B (eine topische Rezeptur von Terbinafin), die in einer offenen monozentrischen Pilotstudie der Phase IIa an 25 Patienten untersucht wurde. [5]
• Dabei wurden äußerst vielversprechende Ergebnisse festgestellt, und zurzeit werden Phase-III-Studien mit ca. 750-800 Patienten gleichzeitig in Nordamerika und Europa durchgeführt. Die Ergebnisse werden für 2020 erwartet.
• Die Laserbehandlung zur Erzeugung einer selektiven Photothermolyse von Pilz-Chromophoren wird derzeit ebenfalls untersucht.
• Eine Metaanalyse von kontrollierten Studien ergab, dass in 70,4 % der Fälle eine myko-statische Heilung, jedoch nur in 7,2 % eine vollständige Heilung festgestellt wurde. [6]

• Die Onychomykose ist mit einer hohen Rate von Therapieversagen verbunden.
• Die relative Wirkungslosigkeit der topischen antimykotischen Behandlung hängt mit der Schwierigkeit des Eindringens in den Nagel zusammen.
• Die Resistenz gegenüber der Therapie stellt immer noch ein erhebliches klinisches Problem dar.