L’onychomycose, ou infection fongique de l’appareil unguéal, représente 50 % des troubles de l’ongle observés dans la pratique clinique. Des études de population indiquent que sa prévalence varie selon les régions. Elle se situe à environ 4 % en Europe et à près de 19 % en Amérique du Sud [1]. Dans la plupart des régions, des dermatophytes tels que T. rubrum et T. interdigitale sont responsables de la majorité des cas d’onychomycose, même si dans certaines endroits, par exemple, en Afrique et au Moyen-Orient, des levures comme C. albicans et C. parapsilosis peuvent être en cause. Les moisissures non dermatophytiques, comme Neoscytalidium, Aspergillus et Fusarium, ne sont responsables que d’une minorité de cas.

• Les résultats du traitement dépendent de plusieurs facteurs, y compris de l’agent causal [2].
• De plus, la résistance au médicament, tant primaire (intrinsèque) que secondaire (acquise), post-exposition à un agent antifongique représente un problème croissant.
• L’onychomycose est une infection fongique des ongles principalement causée par des dermatophytes, qui sont en général perçus comme des organismes planctoniques présents dans l’environnement; toutefois, de récentes avancées en microbiologie laissent entendre que les champignons peuvent aussi former des biofilms, soit des communautés microbiennes sessiles complexes irréversiblement attachées aux surfaces épithéliales au moyen d’une matrice extracellulaire.
• La matrice extracellulaire agit aussi comme barrière de protection pour les organismes à l’intérieur du biofilm.
• En ce qui concerne le traitement, un biofilm est étonnamment résistant aux lésions et peut agir comme source persistante d’infection possiblement à l’origine de la résistance aux antifongiques observée dans l’onychomycose.
• Les facteurs cliniques associés à l’onychomycose comprennent le pourcentage d’atteinte de l’ongle, l’atteinte de la lunule, la présence de taches jaunes et de dermatophytomes et la présence d’air emprisonné entre la table unguéale et le lit de l’ongle.

• On peut opter pour différentes formes de traitement pour l’onychomycose.
• Les traitements médicaux antifongiques topiques et systémiques sont les plus souvent utilisés, mais des modalités mécaniques/chimiques peuvent aussi être bénéfiques.
• Ces dernières incluent le ponçage de la table unguéale, le meulage de la surface de l’ongle, le débridement mécanique, la microporation, l’utilisation d’agents kératolytiques et de promoteurs de pénétration.
• Des modalités basées sur des dispositifs comme le traitement photodynamique, le laser et l’iontophorèse sont aussi utilisées.
• La guérison peut être mycologique ou complète et les taux de guérison mycologique sont en général plus élevés que les taux de guérison complète.
• Ainsi, l’échec thérapeutique survient en général dans 20 à 25 % des cas traités par antifongiques, et les taux de récurrence atteignent 50 %.

• Plusieurs essais cliniques portent actuellement sur de nouveaux agents oraux.
• L’un de ces agents est le VT-1161, un inhibiteur fongique tétrazolé dirigé contre l’enzyme CYP51 qui bloque la production d’ergostérol.
• Le VT-1161 est doté d’une activité à large spectre contre les dermatophytes et le genre Candida [3].
• Dans un essai de phase 2b, une guérison complète a été observée dans 32-40 % des cas, avec une guérison mycologique dans 61-72 % des cas, et de faibles taux d’effets indésirables.
• Le fosravuconazole L-lysine éthanol, un nouvel antifongique triazolé, en est à l’étape des essais de phase 3.
• Cet agent a été associé à une guérison complète chez près de 60 % des patients, avec une guérison mycologique chez 82 % d’entre eux après 48 semaines de traitement [4].
• En ce qui concerne les préparations, plusieurs nouvelles stratégies chimiques sont à l’étude et mettent à contribution des molécules chimiques dans des préparations topiques pour une meilleure pénétration de l’ongle.
• Les préparations dites nano, par exemple, devraient permettre une pénétration profonde de l’ongle, une meilleure stabilité du principe actif et une durée d’administration prolongée.
• L’une de ces préparations est le MOB015B (préparation topique de terbinafine) qui a fait l’objet d’une étude pilote ouverte de phase 2a dans un seul centre auprès de 25 patients [5].
• Les résultats ont été très encourageants, et des études de phase 3 regroupant environ 750-800 patients sont en cours en Amérique du Nord et en Europe. Les résultats sont prévus pour 2020.
• Un traitement au laser offrant une photothermolyse sélective des chromophores fongiques est également à l’étude.
• Une méta-analyse des essais contrôlés a fait état d’une guérison mycologique chez 70,4 % des patients, mais avec une guérison complète de 7,2 % seulement [6].

• L’onychomycose est associée à des taux élevés d’échec thérapeutique.
• L’inefficacité relative des antifongiques topiques est liée à la difficulté de pénétration de l’ongle.
• La résistance au traitement demeure un problème clinique significatif.