Le onicomicosi, o infezioni fungine dell’apparato ungueale, rappresentano circa il 50% delle problematiche ungueali riscontrate nella pratica clinica. Gli studi di popolazione indicano che la loro prevalenza varie in base alle aree geografiche, assestandosi attorno al 4% in Europa e al 19% circa in Sud America. [1] Nella maggior parte delle aree geografiche, i dermatofiti quali il T. rubrum e il T. interdigitale sono responsabili della maggioranza dei casi di onicomicosi, anche se in alcune aree quali l’Africa e il Medio Oriente i lieviti quali la C. albicans e la C. parapsilosis possono rappresentare l’agente eziologico. Muffe non dermatofitiche come il Neoscytalidium, l’Aspergillus e il Fusarium sono responsabili solo di una minoranza dei casi.

• Gli outcome terapeutici sono correlati a un numero variabile di fattori tra cui l’agente patogeno. [2]
• Inoltre, la resistenza farmacologica, sia primaria (intrinseca) sia secondaria (acquisita), dopo l’esposizione all’agente fungicida, è un problema di crescente preoccupazione.
• L’onicomicosi è un’infezione ungueale causata primariamente da dermatofiti, che tradizionalmente si ritiene vivano nell’ambiente come organismi a tipo plankton; le recenti scoperte in microbiologia suggeriscono però che i funghi possono formare anche un biofilm, cioè comunità complesse sessili attaccate irreversibilmente alle superfici epiteliali per mezzo di una matrice extracellulare.
• La matrice extracellulare agisce anche come barriera protettiva per gli organismi del biofilm.
• In merito al trattamento, il biofilm è sorprendentemente resistente ai danni e può agire come una fonte persistente di infezione, determinando la resistenza antifungina nell’onicomicosi.
• I fattori clinici associati all’onicomicosi includono una carta percentuale di coinvolgimento ungueale, coinvolgimento della lunula, presenza di strie giallastre, dermatofitoma e spazio d’aria tra lamina e letto.

• Numerose terapie differenti sono utilizzate per trattare le onicomicosi.
• Anche se le terapie mediche con agenti antifungini topici e sistemici sono usate più comunemente, i metodi fisici/chimici danno alcuni benefici.
• Questi includono l’abrasione e l’incisione della lamina ungueale, la rimozione meccanica, la microporazione, l’uso di agenti cheratolitici e potenziatori della penetrazione.
• Vengono utilizzati anche metodi con strumentazioni quali la terapia fotodinamica, i laser e la ionoforesi.
• La cura può essere considerata micologica o completa e tipicamente i tassi della prima sono maggiori della seconda.
• Tuttavia, tipicamente il fallimento terapeutico avviene nel 20-25% dei casi, con tassi di recidive fino al 50%.

• Numerosi trial clinici sono in corso con nuovi farmaci orali.
• Uno di questi include la molecola VT-1161, un antimicotico tetrazolo inibitore del CYP51 che blocca la produzione di ergosterolo.
• VT-1161 ha un’attività ad ampio spettro contro i dermatofiti e la candida. [3]
• In un trial di fase 2B, la cura completa è stata osservata nel 32-40% dei casi, con cura micologica nel 61-72% dei casi e bassi tassi di reazioni avverse.
• Il fosravuconazole L-lysine etanolo è un nuovo triazolo in corso di sperimentazione di fase 3. Tale agente ha mostrato una cura completa in quasi il 60% dei pazienti e una cura micologica nell’82% dei casi dopo 48 settimane di trattamento. [4]
• Considerando le formulazioni, molte nuove strategie chimiche sono in corso di sperimentazione incorporando composti chimici in una formulazione topica che aumenti la penetrazione del farmaco nell’unghia.
• Le cosiddette nano formulazioni, per esempio, dovrebbero permettere la maggior penetrazione nell’unghia, avere maggiore stabilità del principio attivo e prolungata distribuzione del farmaco.
• Una delle formulazioni è la MOB015B (formulazione topica della terbinafina) che è stata sottoposta a sperimentazione in uno studio pilota aperto, monocentrico di fase 2a su 25 pazienti. [5]
• Sono stati osservati risultati altamente incoraggianti e gli studi di fase 3 su 750-800 pazienti sono in corso simultaneamente nel Nord America e in Europa con risultati attesi nel 2020.
• Il trattamento laser con fototermolisi del cromoforo fungino è in corso di sperimentazione.
• Una metanalisi di trial controllati ha riportato che la cura micologica è stata ottenuta nel 70,4% dei casi ma la cura completa solo nel 7,2%. [6]

• L’onicomicosi è associata ad alti tassi di fallimento terapeutico.
• La relativa inefficacia del trattamento con antifungici topici è correlata alla difficoltà di penetrazione nell’unghia.
• La resistenza al trattamento rimane una problematica clinica significativa.