L’isotretinoina ha rivoluzionato il trattamento dell’acne e i nuovi studi hanno mostrato evidenze di eccellenti risultati clinici nel trattamento della rosacea. Dopo decenni di esperienza clinica, si stanno ancora ottenendo nuovi approfondimenti in merito alle strategie posologiche, prevenzione delle recidive ed effetti collaterali dose-correlati.

• Tra le principali preoccupazioni durante il trattamento con isotretinoina rientrano l’ipertrigliceridemia, l’aumento degli enzimi epatici, la leucopenia e la trombocitopenia. In breve, studi recenti non supportano l’esecuzione dei test a cadenza mensile.
• In base alle più recenti raccomandazioni, l’emocromo completo non dovrebbe essere eseguito e il profilo lipidico e la funzionalità epatica dovrebbero essere valutati all’inizio della terapia e dopo aver raggiunto il picco di dosaggio.
• Non è necessario un ulteriore monitoraggio se questi parametri sono normali. [1]
• Infatti, questa indicazione è confermata dai risultati di uno studio recente su oltre 1800 pazienti nella pratica clinica in cui le anomalie di grado 3 o superiori riguardati i trigliceridi e i test di funzionalità epatica sono state riscontrate rispettivamente in meno dell’1 e dello 0,5% dei pazienti sottoposti a screening, senza alterazioni di grado 3 o superiore nei valori di colesterolo e dell’emocromo. [2]
• Non ci sono inoltre stati significativi cambiamenti nella frequenza del monitoraggio laboratoristico nel tempo.
• Una riduzione del monitoraggio laboratoristico è inoltre molto rilevante in un’epoca di alto valore delle cure con attenzione ai costi.

• Anche se non è stato stabilito un nesso causale tra isotretinoina ed effetti collaterali psichiatrici, l’ampia diffusione da parte dei media di casi di depressione e suicidio associati all’uso dell’isotretinoina ha sollevato delle preoccupazioni sia nei pazienti che nei clinici e ha generato numerosi casi di costosi contenziosi.
• Tra il 1997 e il 2017, sono stati riportati alla Food and Drug Administration 17.829 effetti collaterali psichiatrici associati all’uso dell’isotretinoina e più frequentemente disordini depressivi, instabilità emotiva e disturbi d’ansia. [3]
• Tuttavia, queste segnalazioni devono essere considerate nel contesto di elevati tassi di depressione e suicidio tra i pazienti con acne in generale. Infatti, dati recenti hanno suggerito che il tasso di suicidio nei pazienti che assumono isotretinoina potrebbe essere inferiore rispetto a quello della popolazione generale degli Stati Uniti.
• Sono stati riportati anche molti effetti collaterali psichiatrici non correlati a depressione e suicidio, ma non è chiaro se questi sono stati il risultato della terapia con isotretinoina.
• Al momento, non è stato stabilito un nesso causale tra isotretinoina e rischio psichiatrico, anche se i pazienti che assumono la terapia appaiono più vulnerabili a problematiche psichiatriche.
• Risultati simili sono stati riportati in uno studio nazionale di coorte su oltre 440.000 pazienti che assumevano isotretinoina in Francia: in confronto con la popolazione generale è stato osservato un rischio più basso di tentativo di suicidio tra i pazienti in terapia e nessuna evidenza di un effetto scatenante dell’inizio dell’isotretinoina sul tentativo di suicidio stesso. [4]
• In merito alla depressione, in una revisione sistematica e metanalisi, l’isotretinoina è stata associata a un miglioramento significativo dei sintomi depressivi. [5]
• I risultanti contraddittori possono essere spiegati dal fatto che l’isotretinoina era associata a un aumentato rischio di depressione in un gruppo di studi retrospettivi, mentre la differenza significativa non è stata osservata negli studi prospettici.
• Di fatto, si è visto che l’isotretinoina migliora la qualità di vita, l’ansia sociale e i sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo nei pazienti con acne. [6]

• Vi è una credenza diffusa che l’assunzione di isotretinoina sistemica entro 6-12 mesi dalla chirurgia cutanea contribuisca a una cicatrizzazione alterata e a ritardata guarigione delle ferite.
• Questa idea è tuttavia stata recentemente messa in discussione. In una revisione sistematica su 32 pubblicazioni rilevanti e 1485 procedure, non sono emerse evidenze sufficienti a sostegno del posticipare la dermoabrasione manuale, i peeling chimici superficiali, la chirurgia cutanea, l’epilazione laser e le procedure di laser frazionato ablativo e non ablativo per i pazienti che stanno assumendo isotretinoina o che hanno completato di recente il ciclo. [7]
• L’American Society for Dermatologic Surgery ha recentemente pubblicato delle raccomandazioni in merito alla sicurezza dei laser, della dermoabrasione, dei peeling chimici, dei dispositivi energetici e della chirurgia cutanea durante e dopo l’assunzione dell’isotretinoina, sostenendo che non ci sono sufficienti evidenze per posticipare i trattamenti con peeling superficiali, con laser non ablativi, inclusa l’epilazione laser e con luce, i dispositivi di laser frazionato non ablativo per i pazienti in terapia con isotretinoina o che l’hanno recentemente assunta. [8]

• Negli anni, alcuni pazienti sono andati incontro a casi di malattie infiammatorie intestinali apparentemente correlati dal punto di vista temporale con l’uso dell’isotretinoina, anche se una relazione causale non è stata dimostrata. [9]
• In seguito a un certo numero di procedure legali e a studi ulteriori, al momento sembra non esserci un rischio aumentato di sviluppare malattie infiammatorie intestinali dopo l’uso dell’isotretinoina.

• L’isotretinoina orale è stata associata a evidenze contrastanti in merito al trattamento della rosacea papulo-pustolosa.
• Nuovi dati da trial randomizzati indicano ora che l’isotretinoina è associata a una riduzione significativa delle papule e delle pustole (in uno studio del 90%), anche se le recidive sono osservate in circa il 50% dei pazienti. [10]
• Considerando ciò, sono necessari ulteriori studi sull’importanza di una minima dose efficace di isotretinoina per mantenere tali remissioni.
• Una piccola revisione retrospettiva su 52 pazienti ha mostrato che dosi molto basse di isotretinoina (es. 10-20 mg da una a cinque volte a settimana, l’equivalente di 5 mg die) sono un trattamento efficace per la rosacea papulo-pustolosa lieve-moderata e che sono ben tollerate. [11]

• È necessaria una maggiore personalizzazione delle indagini di laboratorio durante la terapia con isotretinoina.
• I rischi psicologici precedentemente riportati associati all’isotretinoina potrebbero essere correlati all’acne di per sé e non alla terapia.
• Non ci sono evidenze che sostengano un esito negativo delle procedure chirurgiche/cosmetiche durante la terapia con isotretinoina eccetto la dermoabrasione meccanica e i laser ablativi.
• Non vi è verosimilmente un impatto dell’isotretinoina sullo sviluppo delle malattie infiammatorie intestinali.
• Nuove evidenze suggeriscono che l’isotretinoina a basse dosi è efficace nel trattamento delle forme difficili di rosacea papulo-pustolosa.