Al igual que con otras disciplinas, la innovación en dérmato-cirugía está dando lugar a mejores resultados del tratamiento. El tratamiento de alta calidad, basado en guías para pacientes quirúrgicos no debe limitarse al procedimiento quirúrgico en sí y a sus desafíos relativos a la técnica quirúrgica y al cierre reconstructivo del defecto. Para garantizar el éxito de un procedimiento quirúrgico, se deben considerar varios aspectos perioperatorios.

• Al considerar novedades en el procedimiento quirúrgico en sí, deben mencionarse al menos 3 aspectos: anestesia, imagenología y técnica quirúrgica.
• Con respecto a la anestesia, existe escasez de datos que comparen directamente los resultados, las complicaciones y los costes entre la anestesia general y local en la cirugía cutánea. [1]
• Teniendo en cuenta los riesgos relativos de los procedimientos realizados bajo anestesia general y los resultados consistentemente comparables con costes significativamente más bajos de los procedimientos realizados bajo anestesia local, recientemente se ha sugerido que las técnicas anestésicas locales deben usarse siempre que sea posible.
• Sin embargo, se deben considerar cuidadosamente las necesidades individuales y el nivel de comodidad del paciente al elegir la anestesia.
• Las técnicas de imagen es otra área que recibe cada vez más atención. [1]
• Por ejemplo, las secciones histológicas congeladas se usan habitualmente para la evaluación del margen intraoperatorio durante la cirugía de Mohs, aunque la microscopía confocal de fluorescencia (MCF) es una nueva herramienta que ofrece una alternativa prometedora y más rápida. [2]
• Se han demostrado altos niveles de precisión con la MCF versus sección histológica congelada en la evaluación del margen intraoperatorio para el carcinoma de células basales (CCB) durante la cirugía de Mohs. [2]
• Incluso si algunos problemas técnicos pueden impedir el uso generalizado de MCF en la actualidad, los nuevos dispositivos tienen el potencial de superar estas limitaciones.
• El examen rápido de la pieza es otra técnica nueva que permite la visualización tridimensional rápida de los márgenes quirúrgicos para la detección de CCB residual, y tiene el potencial de acelerar el examen histológico durante la cirugía micrográfica de Mohs. [3]
• La técnica tiene buena sensibilidad y especificidad en comparación con las secciones congeladas teñidas tradicionalmente.
• También se han informado varios refinamientos en la técnica quirúrgica en los últimos años.
• Un ejemplo es el uso de cirugía funcional para de uñas melanoma in situ o mínimamente invasivo, que ha demostrado ser la técnica de elección sobre la amputación. [4]
• Otro ejemplo es la cirugía en rasurado modificada combinada con la técnica de ventana ungueal, que ahora se prefiere para la melanoniquia longitudinal ya que se asocia con distrofia ungueal postoperatoria limitada y bajas tasas de recurrencia de pigmentación. [5]

• A pesar de la gran cantidad de procedimientos dermatológicos realizados, todavía hay información limitada sobre las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) en ausencia de profilaxis antibiótica.
• Un análisis reciente encontró que el riesgo de adquirir un ISQ aumenta en cirugías en el oído, en heridas más grandes y en defectos cerrados con colgajos o curados por segunda intención. [6]
• En la cirugía micrográfica de Mohs, la evaluación retrospectiva de las complicaciones postoperatorias ha demostrado que la inmunosupresión coloca a los pacientes en riesgo más alto de complicaciones postoperatorias, como ISQ y dehiscencia de la herida. [6]
• Recientemente se estableció un modelo para predecir la ISQ en cirugía dermatológica que muestra que alrededor de 8 pacientes deben ser tratados con profilaxis antibiótica para evitar una infección. [7]

• La cirugía micrográfica de Mohs es una modalidad de tratamiento importante y eficaz para el melanoma cutáneo.
• Un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico y reciente de 562 melanomas tratados con MMS reveló que el procedimiento con antígeno de melanoma reconocido por inmunotinción de células T 1 permite la conservación de tejidos de forma segura y la reconstrucción en el mismo día de márgenes libres de tumor verificados histológicamente. [8]
• Además, cuando no se realiza una evaluación integral del margen, se deben utilizar márgenes quirúrgicos de al menos 10 mm para el tronco / extremidades y 12 mm para los melanomas de cabeza / cuello para lograr márgenes histológicamente negativos el 97% de las veces.
• Un estudio grande en más de 70,000 pacientes también demostró que la cirugía de Mohs puede ser una alternativa a la escisión tradicional con margen amplio para casos adecuadamente seleccionados de melanoma en estadio I AJCC-8 sin comprometer la supervivencia del paciente. [9]
• Un análisis de la base de datos SEER reveló que la disminución de la frecuencia de cirugías, especialmente entre los ancianos, se asocia con peores resultados de supervivencia, destacando la necesidad de proporcionar una mejor educación al paciente y apoyo para un manejo óptimo. [10]
• En el carcinoma de células escamosas, la cirugía de Mohs también es un tratamiento altamente eficaz si se consideran los resultados a largo plazo, y puede mitigar factores que generalmente se consideran de alto riesgo, como el estadio T. [11]
• En la enfermedad de alto riesgo, la invasión tumoral más allá de la grasa subcutánea y la pobre diferenciación histológica pueden implicar un riesgo mayor de malos resultados que otros factores.
• La cirugía de Mohs por sí sola aún proporciona un excelente control marginal con bajas tasas de recurrencia local, metástasis ganglionar y muerte específica por enfermedad.
• En dermatofibrosarcoma protuberans, se han identificado recientemente varios factores de riesgo para la recurrencia local después de la cirugía micrográfica de Mohs, el más importante de los cuales son los cambios fibrosarcomatosos, asociados con un riesgo 13 veces más alto, además del tamaño del tumor > 5 cm. [12]
• Por lo tanto, los médicos deben conocer estas características además de hacer énfasis en el autoexamen exhaustivo.
• Otro estudio reciente encontró que el cambio fibrosarcomatoso se asoció con un riesgo 20 veces más alto de recurrencia junto con los márgenes de resección positivos. [13]
• Estos estudios subrayan que el seguimiento debe ser proactivo e individualizado según el paciente, el tumor y los hallazgos histopatológicos.
• En el fibroxantoma atípico, una revisión sistemática y un metanálisis sugirieron que las tasas de recurrencia son similares entre la cirugía micrográfica de Mohs y las técnicas de escisión local amplia y que el momento de la recurrencia es similar independientemente de la técnica quirúrgica empleada. [14]

• Una serie reciente de casos retrospectivos investigó las ventajas e indicaciones del uso de injertos de piel de espesor parcial (STSG) para reconstruir superficies cóncavas auriculares después de la cirugía de Mohs. [15]
• Un total de 16 pacientes con defectos en las concavidades auriculares resultantes de la eliminación del cáncer de piel no melanoma fueron reconstruidos con STSG tomado de la piel vellosa adyacente.
• Sólo un paciente experimentó un fallo parcial del injerto y no se observaron otras complicaciones después de un seguimiento de 6 meses.
• Por lo tanto, se consideró que el STSG era adecuado para reconstruir áreas cóncavas en el oído, proporcionando buenos resultados cosméticos.
• La elección de la piel vellosa adyacente como área donante acorta aún más el tiempo quirúrgico y postoperatorio, y permite que el procedimiento se realice en un solo campo quirúrgico.
• También se han informado iniciativas para mejorar la apariencia de la cicatriz con el tratamiento con láser de la herida durante la cicatrización temprana.
• Se han documentado mejoras sutiles en comparación con las cicatrices de control no tratadas, aunque hubo un bajo grado de correspondencia entre las evaluaciones realizadas en el lugar, las fotográficas y las del paciente.

• La microscopía confocal parece prometedora para evaluar el margen durante la cirugía de Mohs.
• El examen rápido de la pieza es una técnica rápida y prometedora.
• Se necesita al menos un margen de 1 cm para el melanoma in situ / delgado.
• La cirugía de Mohs es una buena opción para la cirugía de melanoma y está asociada con bajas tasas de recurrencia local.
• El tratamiento con láser fraccionado no ablativo puede ser útil para mejorar los resultados cosméticos en las cicatrices quirúrgicas.