On peut désormais considérer la chirurgie fonctionnelle comme le traitement de choix pour les tumeurs sous-unguéales de faible épaisseur.
Les patients immunodéprimés présentent un risque accru de complications de la dermatochirurgie.
Dans le dermatofibrosarcome protubérant, les zones fibrosarcomateuses sont prédictives d'un risque élevé de récurrence et de métastases à distance, et les patients qui présentent de telles lésions ont besoin d’un suivi intensif.
On peut désormais considérer la chirurgie fonctionnelle comme le traitement de choix pour les tumeurs sous-unguéales de faible épaisseur.
Les patients immunodéprimés présentent un risque accru de complications de la dermatochirurgie.
Dans le dermatofibrosarcome protubérant, les zones fibrosarcomateuses sont prédictives d'un risque élevé de récurrence et de métastases à distance, et les patients qui présentent de telles lésions ont besoin d’un suivi intensif.
Lorsqu'on tient compte des innovations touchant l’intervention chirurgicale en soi, il faut mentionner au moins 3 aspects : l’anesthésie, l’imagerie et la technique chirurgicale.
En ce qui concerne l'anesthésie, on dispose de peu de données comparant directement les résultats, les complications et les coûts entre l'anesthésie générale et l’anesthésie locale pour une chirurgie cutanée [1].
Compte tenu des risques relatifs associés aux interventions effectuées sous anesthésie générale, des résultats toujours comparables et des coûts significativement moindres des interventions effectuées sous anesthésie locale, on a récemment suggéré de privilégier ces dernières dans la mesure du possible.
Il faut toutefois évaluer attentivement les besoins et le niveau de confort du patient au moment de choisir l'anesthésie.
Les techniques d'imagerie sont un autre domaine qui retient de plus en plus l’attention [1].
Par exemple, les sections histologiques congelées sont utilisées de routine pour l'évaluation des marges peropératoires durant une chirurgie de Mohs, mais la microscopie confocale en fluorescence (MCF) est un nouvel outil qui serait une solution de rechange prometteuse et plus rapide [2].
Des taux de précision élevés ont été démontrés avec la MCF vs section congelée lors de l'évaluation des marges peropératoires pour le carcinome basocellulaire (CBC) durant la chirurgie de Mohs [2].
Même si à l’heure actuelle, des enjeux techniques peuvent retarder l'utilisation à plus grande échelle de la MCF, de nouveaux dispositifs permettent de surmonter ces obstacles.
L'examen extemporané de la masse est une autre technique nouvelle qui permet une visualisation tridimensionnelle rapide des marges chirurgicales pour la détection d’un CBC résiduel, et offre la possibilité d'accélérer l'examen histologique durant la chirurgie micrographique de Mohs [3].
La technique offre une bonne sensibilité et une bonne spécificité comparativement aux sections congelées colorées classiques.
Plusieurs améliorations ont aussi été apportées à la technique chirurgicale ces dernières années.
Entre autres exemples, mentionnons l'utilisation de la chirurgie fonctionnelle pour un mélanome unguéal in situ ou minimalement invasif, qui serait préférée à l'amputation [4].
Un autre exemple est la chirurgie d’exérèse modifiée, combinée à une technique de fenêtre unguéale, qui est désormais préférée pour la mélanonychie longitudinale, car elle est associée à une dystrophie unguéale postopératoire limitée et à des taux faibles de récurrence de pigmentation [5].
Malgré le nombre imposant d’interventions dermatologiques réalisées, on dispose encore de peu de données sur l’infection des sites opératoires (ISO) en l'absence d'antibioprophylaxie.
Selon une récente analyse, le risque de contracter une ISO augmente avec les chirurgies de l'oreille, la taille volumineuse des plaies et leur fermeture au moyen de lambeaux ou leur cicatrisation par seconde intention [6].
Dans la chirurgie micrographique de Mohs, une évaluation rétrospective des complications postopératoires a montré que l'immunosuppression expose les patients à un risque plus élevé de complications postopératoires, y compris l’ISO et la déhiscence de plaies [6].
Un modèle a récemment été conçu pour prédire les ISO en dermatochirurgie et montre qu’environ 8 patients doivent recevoir une antibioprophylaxie pour prévenir un cas d’infection [7].
La chirurgie micrographique de Mohs (CMM) est une modalité thérapeutique importante et efficace pour le mélanome cutané.
Une récente étude de cohorte prospective, multicentrique, totalisant 562 mélanomes traités par CMM a révélé que l’intervention avec antigène du mélanome reconnu par l’immunomarquage des lymphocytes T 1 permet de conserver les tissus et de reconstruire le jour même les marges négatives vérifiées à l’examen histologique [8].
De plus, lorsqu'une évaluation complète des marges n'est pas appliquée, des marges chirurgicales initiales d’au moins 10 mm pour le tronc et les membres et de 12 mm pour la tête et le cou devraient être utilisées pour que les marges soient histologiquement négatives 97 % du temps.
Une volumineuse étude regroupant > 70 000 patients a aussi démontré que la chirurgie de Mohs peut constituer une solution de rechange à l'habituelle exérèse large dans des cas soigneusement sélectionnés de mélanomes de stade 1 (AJCC-8) sans compromettre la survie du patient [9].
Une analyse de la base de données SEER a indiqué qu’un refus des chirurgies, surtout chez les personnes âgées, est associée à un déclin de la survie, ce qui rappelle la nécessité de mieux renseigner les patients et de les soutenir pour une prise en charge optimale [10].
Dans le carcinome épidermoïde, la chirurgie de Mohs est aussi un traitement très efficace si l’on tient compte des résultats à long terme et pourrait atténuer l’impact de facteurs généralement associés à un risque élevé, comme un stade T [11].
En présence de maladie à haut risque, l'envahissement tumoral au-delà des graisses sous-cutanées et une pauvre différentiation histologique pourraient être associés à un risque plus élevé de mauvais résultats comparativement à d’autres facteurs.
Utilisée seule, la chirurgie de Mohs continue d’offrir une excellente maîtrise des marges, avec des taux faibles de récurrence locale, de métastases ganglionnaires et de décès spécifiques à la maladie.
Dans le dermatofibrosarcome protubérant, plusieurs facteurs de risque de récurrence locale ont récemment été identifiés après la chirurgie micrographique de Mohs, dont les plus importants sont les anomalies fibrosarcomateuses associées à un risque 13-20 fois plus grand, ainsi que la taille de la tumeur de plus de 5 cm [12].
Ainsi, les cliniciens devraient être au courant de ces caractéristiques en plus de rappeler l’importance de l'auto-examen.
Une autre étude récente a révélé que les anomalies fibrosarcomateuses sont associées à un risque 20 fois plus grand de récurrence le long des marges de résection positives [13].
Ces études rappellent que le suivi doit être proactif et individualisé selon chaque patient, selon la tumeur et les caractéristiques histopathologiques.
Dans le fibroxanthome atypique, une revue systématique et une méta-analyse ont donné à penser que les taux de récurrence sont semblables avec la chirurgie micrographique de Mohs et l’exérèse locale élargie et que le moment des récurrences reste le même indépendamment de la technique chirurgicale employée [14].
Une récente série de cas rétrospective a analysé les avantages et les indications des greffes de peau d’épaisseur partielle (GPÉP) pour reconstruire les surfaces auriculaires concaves après une chirurgie de Mohs [15].
En tout, 16 patients présentant des anomalies des concavités de l’oreille résultant de l’exérèse d’un cancer de la peau non mélanique ont subi une reconstruction par GPÉP provenant de la peau adjacente (avec pilosité).
Un seul patient a connu un échec partiel de sa greffe et aucune autre complication n'a été observée après un suivi de six mois.
Les GPÉP ont donc été jugées envisageables pour la reconstruction des zones concaves de l'oreille, tout en donnant de bons résultats cosmétiques.
Le choix de la peau adjacente (avec pilosité) comme zone de prélèvement abrège l’opération et la période postopératoire et permet d’intervenir avec un seul champ opératoire.
Des efforts dans le but d'améliorer l'aspect des cicatrices ont aussi été signalés avec un traitement au laser durant la période de cicatrisation initiale.
De subtiles améliorations ont été documentées par rapport aux cicatrices non traitées (témoins), malgré le faible degré de concordance entre les évaluations sur place, par photo et par les patients.
La microscopie confocale semble prometteuse pour l'évaluation des marges durant la chirurgie de Mohs.
L'examen extemporané de la masse est une technique rapide et prometteuse.
Il faut au moins une marge de 1 cm dans les cas de mélanome in situ/de faible épaisseur.
La chirurgie de Mohs est une bonne option pour la chirurgie du mélanome et elle est associée à des taux faibles de récurrence locale.
Le traitement par laser fractionné non ablatif peut être utile pour améliorer les résultats cosmétiques des cicatrices chirurgicales.
Messages clés/perspectives cliniques
La chirurgie fonctionnelle est le traitement de choix pour les tumeurs sous-unguéales de faible épaisseur et elle est associée à de meilleurs résultats cosmétiques et fonctionnels par rapport à l'amputation.
Les patients immunodéprimés sont exposés à un risque accru de complications chirurgicales.
Les zones fibrosarcomateuses du dermatofibrosarcome protubérant comportent un risque très élevé de récurrence et de métastases à distance, tandis que les lésions à risque faible pourraient ne pas nécessiter un suivi intensif.
Locke MC, Davis JC2, Brothers RJ, et al. Assessing the outcomes, risks, and costs of local versus general anesthesia: A review with implications for cutaneous surgery. J Am Acad Dermatol. 2018 May;78(5):983-8.
Longo C, Pampena R, Bombonato C, et al. Diagnostic accuracy of ex ivo fluorescence confocal microscopy in Mohs surgery of basal cell carcinomas: A prospective study on 753 margins. Br J Dermatol. 2019 Jun;180(6):1473-80.
Jo G, Cho SI, Choi S, et al. Functional surgery versus amputation for in situ or minimally invasive nail melanoma: A meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2019 Oct;81(4):917-22.
Zhou Y, Chen W, Liu ZR, et al. Modified shave surgery combined with nail window technique for the treatment of longitudinal melanonychia: Evaluation of the method on a series of 67 cases. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):717-22.
Liu X, Kelleners-Smeets NWJ, Sprengers M, et al. A clinical prediction model for surgical site infections in dermatological surgery. Acta Derm Venereol. 2018 Jul 11;98(7):683-8.
Huis In ‘t Veld EA, van Coevorden F, Grünhagen DJ, et al. Outcome after surgical treatment of dermatofibrosarcoma protuberans: Is clinical follow-up always indicated? Cancer. 2019 Mar 1;125(5):735-41.
Phan K, Onggo J. Time to recurrence after surgical excision of atypical fibroxanthoma-updated systematic review and meta-analysis. Australas J Dermatol. 2019 Aug;60(3):e220-2.
Présenté par: Prof. Kristian Reich, Translational Research in Inflammatory Skin Diseases, Institute for Health Services Research in Dermatology and Nursing, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, and Skinflammation® Center, Hamburg, Germany
Présenté par: Prof. Spyridon Gkalpakiotis, Department of Dermatovenereology, Third Faculty of Medicine and University Hospital of Kralovske Vinohrady, Prague, Czech Republic.
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