Come in altre discipline, le innovazioni in dermatochirurgia stanno dando fornendo migliori outcome di trattamento. Un trattamento di alta qualità, basato sulle linee guida, non deve essere solo limitato alla procedura chirurgica in sé a alle difficoltà relative alla tecnica chirurgica e alla ricostruzione del difetto chirurgico stesso. Al fine di garantire il successo della procedura chirurgica, devono essere considerati alcuni aspetti perioperatori.

• Quando si considerano le novità nell’ambito della procedura chirurgica, devono essere menzionati almeno 3 aspetti: anestesia, diagnostica per immagini e tecnica chirurgica.
• In merito all’anestesia, c’è una scarsità di dati in chirurgia cutanea che confrontino direttamente gli esiti, le complicazioni e i costi tra anestesia locale e generale. [1]
• Considerati i rischi relativi delle procedure sotto anestesia generale e i risultati comparabili con costi significativamente minori delle procedure sotto anestesia locale, è stato recentemente suggerito che l’anestesia locale dovrebbe essere utilizzata quando possibile.
• Quando si sceglie il tipo di anestesia, le necessità del paziente e il livello di comfort dovrebbero comunque essere tenuti in considerazione.
• La diagnostica per immagini è un’altra tematica che sta ricevendo molta attenzione. [1] Per esempio, sezioni istologiche congelate sono utilizzate comunemente per la valutazione dei margini durante la chirurgia di Mohs, sebbene la microscopia confocale con fluorescenza (FCM) sia un nuovo strumento che offre un’alternativa promettente e più veloce. [2]
• Si sono dimostrati alti livelli di accuratezza nella FCM in confronto alle sezioni congelate nella valutazione intraoperatoria dei margini per il carcinoma basocellulare (BCC, basal cell carcinoma) durante la chirurgia di Mohs. [2]
• Anche se al momento alcuni aspetti tecnici possono limitare la diffusione della FMC, nuovi dispositivi hanno il potenziale di superare queste limitazioni.
• La “rapid lump examination” è una nuova tecnica che permette la visualizzazione rapida 3D dei margini chirurgici per il riscontro di residui di BCC, con il potenziale di accelerare l’analisi istologica durante la chirurgia di Mohs. [3]
• La tecnica ha buona sensibilità e specificità rispetto alle sezioni congelate tradizionali.
• Numerosi miglioramenti nella tecnica chirurgica sono stati riportati negli ultimi anni.
• Un esempio è l’uso della chirurgia funzionale per il melanoma ungueale in situ o minimamente invasivo, che si è dimostrata essere la tecnica preferibile rispetto all’amputazione. [4]
• Un altro esempio è la chirurgia modificata con shave combinata con la “nail window technique”, attualmente preferita per la melanonichia striata poiché è associata con limitata distrofia ungueale postoperatoria e basso tasso di recidive. [5]

• Nonostante il grande numero di procedure dermatologiche, c’è una scarsità di dati sulle infezioni del sito dell’intervento (SSI, surgical site infections) in assenza di profilassi antibiotica.
• Un’analisi recente ha riscontrato che il rischio di contrarre una SSI è maggiore nella chirurgia dell’orecchio, nelle ferite più grandi e nei difetti chirurgici riparti con lembi o per seconda intenzione. [6]
• Nella chirurgia di Mohs, la valutazione retrospettiva delle complicazioni postoperatorie ha dimostrato che l’immunosoppressione aumenta il rischio di complicazioni, incluse le SSI e la deiscenza della ferita. [6]
• È stato recentemente stabilito un modello per predire il rischio di SSI in chirurgia dermatologica che ha mostrato che dovrebbero essere trattati con profilassi antibiotica 8 pazienti per evitare un’infezione. [7]

• La chirurgia di Mohs è un trattamento importante ed efficace per il melanoma cutaneo.
• Un recente studio prospettico, multicentrico, di coorte, su 562 pazienti con melanoma trattati con MMS, ha evidenziato che la procedura con antigeni di melanoma riconosciuti con immunocitochimica con cellule T1 garantisce conservazione tissutale e ricostruzione il giorno stesso del difetto chirurgico con margini liberi dalla neoplasia. [8]
• Inoltre, quando non viene utilizzata la valutazione completa dei margini, dovrebbero essere utilizzati dei margini chirurgici iniziali di almeno 10 mm per il tronco e le estremità e di 12 mm per il melanoma del distretto testa/collo per ottenere margini negativi nel 97% dei casi.
• Un ampio studio su più di 70.000 pazienti ha dimostrato che la chirurgia di Mohs può fornire un approccio alternativo all’escissione tradizionale con margini ampi per casi appropriatamente selezionati di melanoma in stadio I secondo la scala AJCC-8 senza compromettere la sopravvivenza dei pazienti. [9]
• Un’analisi del database SEER ha evidenziato che il rifiuto della chirurgia, soprattutto tra gli anziani, è associato a peggiori valori di sopravvivenza, evidenziando la necessità di fornire migliori informazioni e supporto ai pazienti per una gestione ottimale. [10]
• Nel carcinoma a cellule squamose, la chirurgia di Mohs è un trattamento altamente efficace, considerando i risultati a lungo termine, che può ridurre fattori ad alto rischio come il T-stage. [11]
• Anche se l’invasione tumorale oltre il grasso sottocutaneo e la scarsa differenziazione istopatologica possono determinare un rischio maggiore di prognosi negativa rispetto ad altri fattori nella malattia ad alto rischio.
• La chirurgia di Mohs da sola offre un eccellente controllo dei margini con bassi tassi di recidive, metastasi linfonodali e morte per malattia.
• Nel dermatofibrosarcoma protuberans, sono stati recentemente identificati numerosi fattori di rischio per la recidiva locale a seguito della chirurgia di Mohs, il più importante dei quali è la trasformazione fibrosarcomatosa, associata con un rischio 13 volte superiore, in aggiunta a dimensioni del tumore >5 cm. [12]
• Perciò i clinici dovrebbero essere consapevoli di questi elementi oltre a enfatizzare l’autoesame cutaneo.
• Un altro studio recente ha evidenziato che la trasformazione fibrosarcomatosa è associata a un rischio di recidiva aumentato di 20 volte insieme a margini di resezione positivi. [13]
• Entrambi gli studi sottolineano che il follow-up dovrebbe essere proattivo e individualizzato sul paziente, il tumore e i dati istopatologici.
• Una revisione sistematica con metanalisi sul fibroxantoma atipico ha evidenziato tassi di recidiva simili tra chirurgia di Mohs ed escissione con margini allargati e che il tempo di sviluppo della recidiva è simile indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata. [14]

• Una recente raccolta di casi ha indagato i vantaggi e le indicazioni all’utilizzo dell’innesto a spessore parziale (STSG, split-thickness skin-grafts) per ricostruire le superfici concave auricolari dopo chirurgia di Mohs. [15]
• Un totale di 16 pazienti con difetti delle superfici concave del padiglione auricolare derivanti da exeresi di tumori cutanei non melanoma sono stati sottoposti a ricostruzione con STSG ottenuto da cute con peli.
• Solamente un paziente è andato incontro a parziale rigetto dell’innesto senza altre complicanze al follow-up di 6 mesi.
• Gli innesti con STSG sono dunque considerati adatti per ricostruire le superfici concave dell’orecchio, garantendo buoni risultati cosmetici.
• Scegliendo la cute adiacente con peli come area donatrice si reduce ulteriormente il tempo operatorio e postoperatorio, permettendo di svolgere la procedura in un unico campo operatorio.
• Tentativi di migliorare l’aspetto della cicatrice sono stati riportati con il trattamento laser durante la fase precoce di guarigione della ferita.
• Lievi miglioramenti sono stati documentati rispetto alle cicatrici di controllo non trattate, ma c’era un basso grado di corrispondenza tra le fotografie e le valutazioni dei pazienti.

• La microscopia confocale sembra promettente per la valutazione dei margini durante la chirurgia di Mohs.
• La “rapid lamp examination” è una tecnica veloce e promettente.
• È necessario un margine di almeno 1 cm per il melanoma in situ/sottile.
• La chirurgia di Mohs è una buona opzione terapeutica per la chirurgia del melanoma ed è associata con bassi tassi di recidiva locale.
• Il laser frazionato non ablativo può essere utile per migliorare l’esito estetico delle cicatrici chirurgiche.