Assim como ocorre em outras áreas, as inovações na cirurgia dermatológica têm gerado melhores resultados terapêuticos. O tratamento de alta qualidade e baseado em diretrizes não deve se limitar ao ato cirúrgico. Diversos aspectos perioperatórios devem ser levados em conta.

• Quando se consideram novidades no procedimento cirúrgico propriamente dito, 3 aspectos devem ser considerados: anestesia, exames de imagem e técnica cirúrgica.
• Em relação à anestesia, há poucos dados disponíveis que comparem desfechos, complicações e custos entre a anestesia geral e local na cirurgia dermatológica. [1]
• Devido aos riscos relativos dos procedimentos realizados sob anestesia geral e aos desfechos consistentemente comparáveis e com menor custo dos procedimentos sob anestesia local, foi recentemente sugerido que a anestesia local deve ser empregada sempre que possível.
• Entretanto, as necessidades individuais e o nível de conforto do paciente devem ser considerados na escolha da anestesia.
• Os exames de imagem representam outra área que tem atraído atenções cada vez maiores. [1]
• Por exemplo, os cortes congelados são realizados de rotina para avaliação intraoperatória das margens na cirurgia de Mohs. A microscopia confocal de fluorescência (MCF) é uma nova ferramenta que oferece resultados promissores e mais rápidos. [2]
• Altos níveis de acurácia para a MCF, comparados aos cortes congelados, têm sido evidenciados na avaliação intraoperatória das margens do carcinoma basocelular (CBC) durante a cirurgia de Mohs. [2]
• Alguns problemas técnicos limitam, atualmente, o maior uso da MCF. Porém, os novos aparelhos devem superar essas limitações.
• O exame rápido do nódulo (rapid lump examination) é uma nova técnica que permite uma rápida visualização tridimensional das margens cirúrgicas para detecção de CBC residual e reduz o tempo dispendido na avaliação histológica durante a cirurgia de Mohs. [3]
• A técnica apresenta boa sensibilidade e especificidade quando comparada aos tradicionais cortes congelados.
• Diversos refinamentos na técnica cirúrgica têm sido relatados nos últimos anos.
• Por exemplo, a cirurgia funcional para melanoma ungueal in situ ou minimamente invasivo é, agora, considerada a técnica de escolha, ao invés da amputação. [4]
• Outro exemplo é o shaving modificado, combinado à técnica da janela ungueal, atualmente tido como de escolha para a melanoníquia longitudinal, já que está associado a uma distrofia ungueal pós-operatória limitada e baixos índices de recorrência da pigmentação. [5]

• Apesar do grande número de procedimentos dermatológicos realizados, ainda são limitadas as informações sobre as infecções do sítio cirúrgico (ISS) na ausência de antibioticoterapia profilática.
• Um estudo recente demonstrou que o risco de aquisição de ISS é maior em cirurgias da orelha, grandes feridas cirúrgicas e em defeitos reparados com uso de retalhos ou por segunda intenção. [6]
• Na cirurgia micrográfica de Mohs, as avaliações retrospectivas de complicações pós-operatórias demonstram que a imunossupressão coloca os pacientes em maior risco para ISS e deiscência. [6]
• Um modelo preditor de ISS em cirurgia dermatológica, recentemente estabelecido, mostra que cerca de 8 pacientes devem ser tratados com antibióticos profiláticos para que se evite uma infecção. [7]

• A cirurgia micrográfica de Mohs representa uma modalidade terapêutica eficaz para o melanoma cutâneo.
• Um recente estudo de coorte prospectivo, multicêntrico, com 562 melanomas tratados com Mohs, demonstrou que o procedimento não afeta a conservação do tecido e permite a reconstrução no mesmo dia dos tumores com verificação histológica de margens livres. [8]
• Além disso, quando não se usa uma avaliação abrangente das margens, devem ser empregadas margens de no mínimo 10 mm para melanomas primários do tronco/extremidades e 12 mm para lesões da cabeça/pescoço, para que se obtenham margens histologicamente negativas em 97% das vezes.
• Um amplo estudo envolvendo mais de 70.000 pacientes também demonstrou que a cirurgia de Mohs pode ser uma alternativa à tradicional excisão com amplas margens para casos selecionados de melanoma estádio I (8ª edição da AJCC – American Joint Committee on Cancer) sem comprometer a sobrevida do paciente. [9]
• Uma análise do banco de dados do SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results program) revela que não realizar a cirurgia, especialmente em pacientes mais idosos, implica em pior sobrevida. [10]
• A cirurgia de Mohs também é altamente eficaz no carcinoma espinocelular, considerando os resultados a longo prazo, e pode minimizar fatores tipicamente considerados de alto risco. [11]
• A invasão tumoral além do tecido subcutâneo e a baixa diferenciação histológica podem implicar em maior risco de resultados precários do que outros fatores.
• A cirurgia de Mohs, isoladamente, oferece excelente controle de margens com baixos índices de recorrência local, metástase linfonodal e morte relacionada à doença.
• Quanto ao dermatofibrossarcoma protuberante, diversos fatores de risco para recorrência local foram recentemente identificados após a realização da cirurgia de Mohs. O mais importante deles são as alterações fibrossarcomatosas, que carregam um risco 13 vezes maior de recorrências, além do tamanho do tumor >5 cm. [12]
• Os clínicos devem estar cientes destes aspectos, além de incentivar o autoexame intensivo.
• Outro estudo recente comprovou que as alterações fibrossarcomatosas, juntamente com margens de ressecção positivas, estão associadas a um risco 20 vezes maior de recorrência. [13]
• Esses estudos confirmam que o seguimento deve ser proativo e individualizado com base no paciente, no tumor e nos achados histológicos.
• Em relação ao fibroxantoma atípico, uma revisão sistemática e meta-análise sugere que os índices de recorrência são similares tanto na cirurgia convencional com amplas margens como na cirurgia de Mohs. O tempo decorrido até a recorrência também é semelhante, independente da técnica empregada. [14]

• Uma recente série retrospectiva de casos investigou as vantagens e indicações dos enxertos de pele parcial para reconstruir as superfícies côncavas das orelhas após cirurgia de Mohs. [15]
• Um total de 16 pacientes com defeitos nas concavidades auriculares resultantes da remoção de tumores de pele não-melanoma foram submetidos à reconstrução com enxertos de pele parcial obtidos da pele pilosa adjacente.
• Em apenas um paciente o retalho não foi bem-sucedido e nenhuma outra complicação foi observada no seguimento de 6 meses.
• Portanto, os enxertos de pele parcial são considerados adequados para reconstrução de áreas côncavas das orelhas, com bons resultados cosméticos.
• A escolha de uma área doadora adjacente reduz tanto o tempo cirúrgico como o tempo pós-operatório e permite que o procedimento seja realizado em um único campo cirúrgico.
• O tratamento com laser durante a fase inicial da cicatrização, para melhorar o aspecto da cicatriz, também tem sido relatado.
• Melhoras sutis são observadas, comparadas com cicatrizes não tratadas. Porém, há um baixo grau de concordância entre as avaliações ao vivo, por fotos, ou aquelas feitas pelo paciente.

• A microscopia confocal parece promissora para o controle das margens durante a cirurgia de Mohs.
• O exame rápido do nódulo é uma técnica ágil e promissora.
• É necessária uma margem de, no mínimo, 1 cm para melanomas in situ/finos.
• A cirurgia de Mohs é uma boa opção para o tratamento do melanoma e está associada a baixos índices de recorrência local.
• O laser fracionado não ablativo pode ser útil para a melhora cosmética das cicatrizes cirúrgicas.